De nombreuses personnes choisiront bientôt leur régime d’assurance maladie pour 2024 : novembre est un mois courant pour les inscriptions ouvertes sur le lieu de travail, et le marché public ouvre le 1er novembre.
Mais choisir un plan de santé peut être délicat.
En fait, une étude de 2017 a révélé que de nombreuses personnes perdent de l’argent en raison de choix sous-optimaux : 61 % d’entre elles ont choisi le mauvais plan, ce qui leur coûte en moyenne 372 $ par an. L’article, rédigé par des économistes de l’Université Carnegie Mellon et de la Wisconsin School of Business, a examiné les choix faits par près de 24 000 travailleurs d’une entreprise américaine.
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Les régimes de santé comportent de nombreux éléments mobiles, tels que les primes et les franchises. Chacun a des implications financières pour les acheteurs.
« C’est déroutant, et les gens n’ont aucune idée du montant qu’ils pourraient devoir payer », a déclaré à Upreg Carolyn McClanahan, planificatrice financière agréée et fondatrice de Life Planning Partners, basée à Jacksonville, en Floride. McClanahan est également médecin et membre du FA Council de Upreg.
Faire une erreur peut coûter cher ; les consommateurs sont généralement liés à leur assurance maladie pendant un an, à quelques exceptions près.
Voici un guide des principaux éléments de coût de l’assurance maladie et de la manière dont ils peuvent affecter votre facture.
La prime est la somme que vous payez chaque mois à un assureur pour participer à un plan de santé.
Il s’agit peut-être de l’élément de coût le plus transparent et le plus facile à comprendre d’un plan de santé – l’équivalent d’un prix autocollant.
La prime moyenne payée par un travailleur individuel était de 1 401 dollars par an – soit environ 117 dollars par mois – en 2023, selon une enquête sur la couverture maladie parrainée par l’employeur de la Kaiser Family Foundation, une organisation à but non lucratif. Les familles payaient en moyenne 6 575 $ par an, soit 548 $ par mois.
Votre paiement mensuel peut être supérieur ou inférieur selon le type de régime que vous choisissez, la taille de votre employeur, votre situation géographique et d’autres facteurs.
Des primes faibles ne se traduisent pas nécessairement par une bonne valeur. Vous pourriez devoir payer une grosse facture plus tard si vous consultez un médecin ou payez pour une procédure, selon le plan.
« Lorsque vous achetez une assurance maladie, les gens achètent naturellement comme ils le font pour la plupart des produits – en fonction du prix », a déclaré Karen Pollitz, codirectrice du programme de KFF sur la protection des patients et des consommateurs, à Upreg.
« Si vous achetez des chaussures de tennis ou du riz, vous savez ce que vous obtenez » pour le prix, a-t-elle déclaré. « Mais les gens ne devraient pas se contenter de comparer les prix, car l’assurance maladie n’est pas une marchandise. »
« Les projets peuvent être très différents » les uns des autres, a-t-elle ajouté.
De nombreux travailleurs doivent également une quote-part – un montant forfaitaire – lorsqu’ils consultent un médecin. Un « ticket modérateur » est une forme de partage des coûts avec les assureurs maladie.
Le patient moyen paie 26 dollars pour chaque visite chez un médecin de premier recours et 44 dollars pour consulter un médecin spécialisé, selon KFF.
Les patients peuvent devoir partager des coûts supplémentaires, comme une coassurance, un pourcentage des coûts de santé que le consommateur partage avec l’assureur. Ce partage des coûts entre généralement en vigueur une fois que vous avez payé votre franchise annuelle (un concept expliqué plus en détail ci-dessous).
Le taux moyen de coassurance pour les consommateurs est de 19 % pour les soins primaires et de 20 % pour les soins spécialisés, selon les données du KFF. L’assureur paierait respectivement les 81 % et 80 % restants de la facture.
À titre d’exemple : si un service spécialisé coûte 1 000 $, le patient moyen paierait 20 %, soit 200 $, et l’assureur paierait le reste.
Les co-paiements et la coassurance peuvent varier selon le service, avec des classifications distinctes pour les visites au cabinet, les hospitalisations ou les médicaments sur ordonnance, selon KFF. Les tarifs et la couverture peuvent également différer selon les fournisseurs en réseau et hors réseau.
Les franchises sont une autre forme courante de partage des coûts.
Il s’agit du montant annuel qu’un consommateur doit payer de sa poche avant que l’assureur maladie ne commence à payer les services.
Quatre-vingt-dix pour cent des travailleurs bénéficiant d’une couverture unique disposent d’une franchise en 2023, selon KFF. Leur franchise annuelle générale moyenne est de 1 735 $.
La franchise s’articule avec d’autres formes de partage des coûts.
Voici un exemple basé sur des frais d’hôpital de 1 000 $. Un patient avec une franchise de 500 $ paie les premiers 500 $ de sa poche. Ce patient a également une coassurance de 20 % et paie donc 100 $ supplémentaires (ou 20 % de la note restante de 500 $). Cette personne paierait de sa poche un total de 600 $ pour cette visite à l’hôpital.
Les régimes de santé peuvent avoir plus d’une franchise – peut-être une pour les soins médicaux généraux et une autre pour les prestations pharmaceutiques, par exemple, a déclaré Pollitz.
Les régimes familiaux peuvent également évaluer les franchises de deux manières : en combinant les dépenses annuelles totales de tous les membres de la famille et/ou en soumettant chaque membre de la famille à une franchise annuelle distincte avant que le régime ne couvre les frais de ce membre.
La franchise moyenne peut varier considérablement selon le type de régime : 1 281 $ dans un plan d’organisation de fournisseur privilégié (PPO) ; 1 200 $ dans un plan d’organisation de maintien de la santé (HMO) ; 1 783 $ dans un plan de point de service (PDV); et 2 611 $ dans un plan de santé à franchise élevée, selon les données de KFF sur la couverture unique. (Les détails des types de plans sont décrits ci-dessous.)
La plupart des gens ont également un montant maximum à payer.
Il s’agit d’une limite au montant total de la participation aux coûts que les consommateurs paient au cours de l’année – y compris les co-paiements, la coassurance et les franchises.
Une fois que vous avez payé le montant maximum de votre poche pour l’année, « l’assureur ne peut pas vous demander une quote-part chez le médecin ou la pharmacie, ni vous demander plus de franchises », a déclaré Pollitz. « C’est ça, tu as donné ton kilo de chair. »
Environ 99 % des travailleurs bénéficiant d’une couverture unique bénéficient d’un régime avec un maximum de dépenses à charge en 2023, selon KFF.
La portée peut être large. Par exemple, 13 % des travailleurs bénéficiant d’une couverture unique ont un montant maximum à payer inférieur à 2 000 $, mais 21 % en ont un de 6 000 $ ou plus, selon les données du KFF.
Les montants maximums à payer pour les plans de santé achetés via un marché Affordable Care Act ne peuvent pas dépasser 9 100 $ pour les particuliers ou 18 200 $ pour une famille en 2023.
Les assureurs maladie traitent les services et les coûts différemment en fonction de leur réseau.
« En réseau » fait référence aux médecins et autres prestataires de santé qui font partie du réseau privilégié d’un assureur. Les assureurs signent des contrats et négocient les prix avec ces prestataires en réseau. Ce n’est pas le cas des fournisseurs « hors réseau ».
Voici pourquoi cela est important : les franchises et les montants maximum à payer sont beaucoup plus élevés lorsque les consommateurs recherchent des soins en dehors du réseau de leur assureur – généralement environ le double du montant en réseau, a déclaré McClanahan.
De plus, il n’y a parfois aucun plafond sur les coûts annuels des soins hors réseau.
« L’assurance maladie est vraiment une question de réseau », a déclaré Pollitz.
« Votre responsabilité financière en cas de sortie du réseau peut être vraiment dramatique », a-t-elle ajouté. « Cela peut vous exposer à des frais médicaux importants. »
Certaines catégories de forfaits interdisent la couverture des services hors réseau, à quelques exceptions près.
Par exemple, selon Aetna, les plans HMO font partie des types d’assurance les moins chers. Parmi les compromis : les plans obligent les consommateurs à choisir des médecins du réseau et exigent des références d’un médecin de premier recours avant de consulter un spécialiste.
De même, les plans EPO nécessitent également des services en réseau pour la couverture d’assurance, mais offrent généralement plus de choix que les HMO.
Les plans de point de vente nécessitent des références pour une visite chez un spécialiste, mais permettent une certaine couverture hors réseau. Les plans PPO comportent généralement des primes plus élevées mais ont plus de flexibilité, permettant des visites hors réseau et chez un spécialiste sans référence.
« Les forfaits moins chers ont des réseaux plus maigres », a déclaré McClanahan. « Si vous n’aimez pas les médecins, vous risquez de ne pas avoir un bon choix et de devoir vous retirer du réseau. »
Le budget est l’une des considérations les plus importantes, a déclaré Winnie Sun, co-fondatrice et directrice générale de Sun Group Wealth Partners à Irvine, en Californie, à Upreg. Elle est également membre du FA Council de Upreg.
Par exemple, auriez-vous du mal à payer une facture médicale de 1 000 $ si vous avez besoin de soins de santé ? Si tel est le cas, un plan de santé avec une prime mensuelle plus élevée et une franchise plus petite peut être votre meilleur choix, a déclaré Sun.
De même, les Américains plus âgés ou ceux qui ont besoin de beaucoup de soins de santé chaque année – ou qui s’attendent à subir une procédure coûteuse au cours de l’année à venir – feraient peut-être mieux de choisir un plan avec une prime mensuelle plus élevée mais un meilleur partage des coûts.
Les personnes en bonne santé qui ne maximisent généralement pas leurs dépenses de santé chaque année peuvent trouver globalement moins cher d’avoir un plan à franchise élevée, a déclaré McClanahan.
Les consommateurs qui s’inscrivent à un plan à franchise élevée devraient utiliser leurs économies mensuelles sur les primes pour financer un compte d’épargne santé, ont déclaré les conseillers. Les HSA sont disponibles pour les consommateurs qui s’inscrivent à un plan à franchise élevée.
« Comprenez les premiers dollars et les derniers dollars potentiels lorsque vous choisissez votre assurance », a déclaré McClanahan, faisant référence aux primes initiales et au partage des coûts de fin de contrat.
Chaque plan de santé dispose d’un résumé des avantages et de la couverture, ou SBC, qui présente les informations clés sur le partage des coûts et les détails du plan de manière uniforme dans toutes les assurances maladie, a déclaré Pollitz.
« J’encourage les gens à passer un peu de temps avec le SBC », a-t-elle déclaré. « N’attendez pas une heure avant la date limite pour y jeter un œil. Les enjeux sont élevés. »
De plus, si vous faites actuellement appel à un médecin ou à un réseau de prestataires que vous aimez, assurez-vous que ces prestataires sont couverts par votre nouveau régime d’assurance si vous avez l’intention de changer, a déclaré McClanahan. Vous pouvez consulter l’annuaire en ligne en réseau d’un assureur ou appeler votre médecin ou votre prestataire pour lui demander s’il accepte votre nouvelle assurance.
Le même raisonnement s’applique aux médicaments sur ordonnance, a déclaré Sun : le coût de vos ordonnances actuelles changerait-il dans le cadre d’un nouveau plan de santé ?
